Mythes et réalités

Un point sur les idées reçues

La chirurgie du rachis s'adresse à 3 grands types de pathologie :

1. Les fractures de la colonne vertébrale (qu'elles soient purement traumatiques, ostéoporotiques, ou à la suite d’une métastase).
2. Les pathologies tumorales (tumeurs osseuses des vertèbres ou tumeurs bénignes ou malignes des structures neurologiques ou des méninges).
3. Les pathologies dégénératives (hernies discales, pathologies liées à l'arthrose et à la compression des nerfs ou de la moelle épinière, liées au vieillissement de la colonne vertébrale.

Une grande partie des pathologies de la colonne vertébrale relève d'une approche non chirurgicale (approche rhumatologique, rééducation fonctionnelle, etc.).

Finalement, peu de pathologies relèvent de la chirurgie. On distingue des indications urgentes et/ou incontestables (patient ultra douloureux ou présentant un début de paralysie), et des indications plus délicates qui constituent la majorité des cas. On peut proposer une chirurgie lorsque les douleurs impactent la qualité de vie personnelle et professionnelle du patient : le chirurgien échange avec le patient et ils analysent mutuellement la balance bénéfice-risque de cette chirurgie, adaptée à chaque cas. On pourrait dire de façon provocante qu’un chirurgien du rachis a pour fonction d’éviter aux patients de se faire opérer…

En fait l'un est la cause et l'autre la conséquence. La « sciatique » est l'abréviation du terme névralgie sciatique qui signifie douleur sur le trajet du nerf sciatique, qui est le principal nerf du membre inférieur. Tout phénomène qui comprime ce nerf peut provoquer une névralgie sciatique : tumeur, malformation osseuse, fracture, hématome. Mais dans l'immense majorité des cas, l'élément qui comprime le nerf sciatique est une déformation du disque intervertébral, le cartilage interposé entre 2 vertèbres. On appelle cette déformation une hernie discale et c'est donc elle qui provoque la sciatique.

Il s'agit d'un concept qui se développe dans toutes les disciplines chirurgicales et qui vise à diminuer l'agression d'un acte thérapeutique sur une zone anatomique. La chirurgie mini-invasive du rachis comprend un ensemble de techniques qui permet d'éviter l'agression des muscles du dos pour limiter les douleurs postopératoires et les infections (écarteurs mini-invasive tubulaires, microchirurgie, endoscopie).
Elle comprend aussi les techniques de navigation rachidiennes qui permettent de repérer les structures anatomiques pendant l'intervention grâce à un scanner peropératoire, afin d'assurer la précision et l'innocuité des gestes. La chirurgie mini-invasive ne modifie pas la finalité du geste mais limite l'agression des structures de la voie d'abord (en particulier les muscles du dos). Le Dr Debono utilise toutes ces techniques au bloc opératoire des Franciscaines de Versailles et les proposera de façon adaptée à chaque problématique.

La microchirurgie relève de tout geste opératoire réalisé avec un système de magnification optique soit un microscope opératoire, soit des lunettes-loupes.

En l’occurrence, l’ensemble des actes au contact des nerfs et de la moelle épinière réalisés par le Dr Debono se déroulent sous microscope opératoire.

Il existe des cas où la chirurgie est difficile à éviter (paralysie évolutive, menaces neurologiques par une fracture ou par une tumeur, douleur incompatible avec la qualité de vie, etc.).

Mais dans de nombreux cas, le chirurgien tentera d'éviter une intervention en vous renvoyant vers un collègue rhumatologue ou un médecins rééducateur fonctionnel. Il sera aussi conseillé d'optimiser le traitement médical, la rééducation. On peut également conseiller des corsets, des infiltrations, tout un ensemble de mesures assez diverses pour repousser au maximum un geste chirurgical. Celui-ci s'imposera lorsque les thérapeutiques moins agressives seront en échec.

Historiquement les neurochirurgiens opèrent les structures neurales (les nerfs et la moelle épinière) et chirurgiens orthopédistes sont des spécialistes de la chirurgie osseuse. La colonne vertébrale étant une structure osseuse renfermant des structures neurales, les 2 spécialités ont convergé vers une prise en charge globalement commune, chacune apportant à l'autre son domaine d'expertise.

Il reste des domaines plus neurochirurgicaux (tumeurs intracanalaires et pathologies de la moelle épinière) et d'autres qui sont plus orthopédiques (grandes déformations et scoliose idiopathique) mais une grande majorité des pathologies en particulier dégénératives sont traitées de façon quasi identique par les 2 types de spécialistes.

En France, une société scientifique commune rapproche les 2 disciplines (SFCR) dans des travaux de recherche et d'enseignement synergiques.

Dans le cadre d'une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale, le risque d'une évolution spontanée vers la paralysie est extrêmement rare, en dehors d'un accident survenant de façon inopinée.

Lorsqu’une hernie discale comprime la moelle épinière ou un nerf, la plupart des patients se plaignent avant toute chose de douleurs ou de gènes discrètes. Le traitement médical est d’ailleurs souvent privilégié par votre chirurgien.

Exceptionnellement, une paralysie peut apparaître, nécessitant la prise en charge en urgence, mais dans l'immense majorité des cas, le patient a le temps de programmer son intervention et d'avoir un délai de réflexion. Si le chirurgien détecte un élément nécessitant une prise en charge rapide, il vous l'expliquera lors de la consultation.

On dit souvent que le risque zéro n’existe pas ! Si une intervention est décidée, votre chirurgien évoquera avec vous les risques habituels de cette chirurgie, au nombre desquels on retrouve les déficits neurologiques. Ceux-ci peuvent survenir soit par traumatisme direct, soit à la suite d’un hématome postopératoire compressif, soit par inflammation locale après intervention. Comme pour tout geste de chirurgie, la balance bénéfice/risque doit être longuement évaluée, mais jamais un chirurgien ne vous dira qu’il n'y pas a de risque même pour une intervention dite bénigne, même si ce risque est statistiquement très faible. Il évoquera d’ailleurs avec vous le risque d’être paralysé à cause de votre pathologie.

Il est souvent difficile d’établir la limite entre un disque normal et un disque pathologique, il y a un continuum entre la protrusion (disque déformé, bombé) et une hernie discale. Par exemple, près de 30% des gens dans la vingtaine ont des protrusions discales, et près de 50% à 80 ans, alors qu’ils n’ont pas forcément de symptômes.

C’est tout le problème de créer un lien de cause à effet entre des symptômes (« j’ai mal au dos ») et des images (« j’ai une protrusion sur mon disque L4L5 »).

Dans un grand nombre de cas, un traitement médical sera efficace, la chirurgie sera proposée dans un nombre très rare de cas résistants, lorsque la protrusion est au stade de hernie et comprime un nerf par exemple.

Dans un grand nombre de pathologies chirurgicales de la colonne vertébrale, le chirurgien peut proposer des solutions de décompression qui n’imposent pas une arthrodèse (une fusion des vertèbres). En revanche, il existe des indications incontestables où une arthrodèse s’imposera (instabilité, déformation, etc) et où ne pas la réaliser sera défavorable.

Le but de la chirurgie de la colonne vertébrale (en particulier dans le contexte d'une pathologie dégénérative, maladie de l'arthrose et hernies discales) est de rétablir au maximum la fonction préopératoire.

Certains patients sportifs de haut niveau ou professions très exposées, pratiquant des activités exigeantes, pourront avoir des limitations, qui sont souvent transitoires. Globalement après une période de repos puis de rééducation et en suivant les conseils des différents praticiens, il est généralement possible de reprendre la vie la plus normale possible y compris professionnelle.

Il faut reconnaître que la chirurgie de la colonne vertébrale a beaucoup changé ces 20 dernières années, les innovations technologiques comme la microchirurgie, les techniques mini-invasives, l'augmentation qualitative des implants utilisés et les systèmes de navigation ont permis des suites opératoires incontestablement de meilleure qualité que celles qui préexistaient. Toutefois, chaque cas est individuel et votre chirurgien évoquera avec vous la reprise progressive de vos activités personnelles et professionnelles, le but demeurant de vous permettre de reprendre sans trop de limites les activités que vous aimez.

Au-delà de l’âge de l’état civil, la décision opératoire s’appuie sur l’estimation du risque neurologique et de l’inconfort créé par la problématique rachidienne, si le traitement médical est en échec. Lorsque l’on est âgé, ne plus pouvoir marcher, voir sa famille ou participer à des activités sociales du fait d’une pathologie rachidienne est une étape très péjorative. Et à l’inverse, un patient même très jeune qui présente une compression majeure d’un nerf met en péril le fonctionnement correct de celui-ci pour les décennies à venir, sans parler des douleurs chroniques. Quel que soit votre âge, un aspect essentiel de votre décision de procéder à une intervention chirurgicale doit être un bilan préopératoire adéquat et l'optimisation de tout problème médicale que vous pourriez avoir.

Cela vous permettra d'avoir une idée précise des risques péri-opératoires associés à l'intervention (par exemple, crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, caillots sanguins, etc.) et de prendre une décision vraiment éclairée quant à l'opportunité de procéder ou non à l'intervention. Pour les patients âgés, cela permettra de déterminer votre fragilité et les risques en découlant, dont ceux de ne pas se faire opérer ! Et pour les patients jeunes ayant une forte indication chirurgicale, c'est peut-être le meilleur moment pour se faire opérer, car vous ne serez peut-être jamais aussi apte à tolérer une opération que maintenant.

En chirurgie de la colonne vertébrale, on traite deux grands types de symptômes : la douleur, dont on connaît le ressenti subjectif et très individuel, et les troubles neurologiques dont on connaît l’évolution capricieuse.

Parfois, une intervention donne des résultats décevants, ne réussit pas et, comme pour toute chirurgie, des complications sont possibles. Lorsque cela se produit, les gens ont des problèmes de récupération prolongée, des douleurs, des déficits neurologiques, avec des conséquences sociales et professionnelles importantes. Heureusement ce ne sont pas les cas les plus fréquents.

De fait, il est primordial de discuter avec votre chirurgien de ce que vous pouvez attendre de votre intervention. Les médecins et les patients doivent passer du temps ensemble et discuter de tous les aspects de leur rétablissement ainsi que des risques liés à la chirurgie.

Par exemple, une sciatique paralysante depuis des semaines risque de ne récupérer que de façon incomplète. Autre exemple, la chirurgie discale est peu efficace sur les lombalgies, et un patient opéré verra sa sciatique disparaitre mais se plaindra de la persistance des douleurs lombaires. Beaucoup d'interventions de la colonne vertébrale donnent des bons résultats et permettent une reprise de la plupart des activités précédentes, mais pas forcément une normalisation complète ! Ce point primordial doit être échangés entre le patient et son chirurgien pour que les attentes soient réalistes.

Si les attentes du patient ne sont pas réalistes ou si elles ne sont pas discutées avec le chirurgien, le patient aura souvent l'impression que l'opération n'a pas été un succès. La communication est très importante pour que tout se passe bien et on ne saurait trop insister sur ce point.

Avec des attentes réalistes et un modèle de prise de décision partagée qui inclut le patient, la famille et le médecin, il y a toutes les raisons de s'attendre à des objectifs correspondant à vos attentes.

Vous êtes le (la) seul(e) décisionnaire final(e), et le chirurgien vous proposera les différentes alternatives thérapeutiques en listant avec vous les avantages, les inconvénients et les risques de chaque option. Le but est que vous puissiez prendre votre décision en étant correctement informé(e) dans un contexte que l'on appelle « le consentement éclairé ». Dans beaucoup de pathologies de la colonne vertébrale, en particulier dans le contexte dégénératif (les problèmes liés à l'arthrose) il y a des possibilités thérapeutiques médicamenteuses, d'infiltration, de rééducation qui doivent absolument être explorées avant d'aller vers la chirurgie. Dans des cas rares, la chirurgie s’impose d’emblée en cas de risque neurologique, de paralysie par exemple.

Historiquement la chirurgie de la colonne vertébrale avait mauvaise réputation parce qu'elle créait des douleurs importantes et parce qu'il y avait un risque neurologique du fait de la proximité de la moelle épinière et des nerfs.

Les choses ont beaucoup évolué ces dernières années en particulier avec le développement des traitements antalgiques très performants, et par l’adoption généralisée du concept de récupération améliorée après chirurgie (RAAC). Il n’est aujourd’hui plus question de passer des semaines (voire des mois) alité ou inactif. Vous serez le plus souvent verticalisé le jour même de l'intervention ou au maximum le lendemain, et la marche est reprise rapidement avec le conseil des kinés. La reprise des activités du quotidien sera rapidement progressive, qu’elles soient sportives, de loisir ou professionnelles.

On vous remettra également un livret qui reprend de façon chronologique le timing de la plupart de vos activités quotidiennes. Certes, vous avez été opéré de la colonne vertébrale et la remise à zéro complète des symptômes est hypothétique, mais le but de cette intervention est de vous permettre de reprendre la plupart de vos activités préopératoires sans limitation majeure.