Spondylolisthesis

Quel en est le mécanisme ?

Le disque intervertébral est déformé et les nerfs en regard sont alors lésés par le déplacement des os. Les douleurs associées peuvent être purement rachidiennes (lombalgies) et/ou nerveuses (sciatiques ou cruralgies). Les causes les plus fréquentes sont des malformations congénitales (lyse isthmique) ou par arthrose (spondylolisthésis dégénératif).

Quelle est l’évolution des symptômes ?

Les symptômes sont très variables, suivant le type de spondylolisthésis.
Les douleurs ou gênes peuvent être assez précoces en cas de listhésis congénital, mais beaucoup plus tardives en cas de listhésis dégénératif lié à l’arthrose. Le premier signe est souvent rachidien, avec des douleurs lombaires de plus en plus impactantes. Au fil du temps, s’y associent des douleurs issues des nerfs rachidiens, sciatiques et cruralgies qui dominent parfois le tableau. On parle de claudication lorsque le périmètre de marche est très réduit à cause des douleurs.
On peut parfois retrouver des signes sphinctériens dans les formes évoluées. Chez certains patients, les symptômes sont présents seulement à l’effort ou dans certaines positions. Puis le plus souvent ces symptômes s’aggravent progressivement pour provoquer des gênes majeures dans la vie personnelle et professionnelle des patients.

Quel est le bilan d’imagerie nécessaire ?

Les radios simples permettent d’évaluer la posture et la statique rachidienne. Le scanner est un examen primordial pour évaluer la qualité de l’os et la nature des lésions osseuses. L’IRM est réalisée systématiquement afin d’évaluer l’état des disques intervertébraux, de visualiser les nerfs qu’on ne voit pas sur le scanner, et la qualité de la musculature para-vertébrale. Dans certains cas, des examens radiologiques spécifiques sont réalisés :

• télérachis ou EOS, permettant d’apprécier toute la colonne en une seule vue 3D,
• dynamiques (radiographies en flexion et extension).

Quelle est l’approche thérapeutique ?

Un traitement médical est initialement préconisé : association médicamenteuse (antalgique et anti-inflammatoire) et rééducation. Dans certains cas des infiltrations locales de corticoïdes peuvent être réalisées. La cause des douleurs est mécanique, ce qui explique que parfois les traitements médicaux sont d’efficacité limitée.

La chirurgie est proposée en cas d’aggravation et d’échec de l’approche médicale.

Quels sont les principes de la chirurgie ?

Le traitement consiste alors à décomprimer les nerfs et à fixer le glissement vertébral (fusion). On parle d’arthrodèse quand le chirurgien fusionne les vertèbres entre elles par des cages remplies d’os voire de substituts osseux, étape qui est souvent complétée par des vis et des tiges qui assurent la fixation primaire des vertèbres entre elles.

Il existe des arthrodèses par voie antérieure (par le ventre) ou par voie postérieure (par le dos), et il est parfois licite de proposer une voie combinée si le listhésis est complexe. Le chirurgien réalisera si possible cette intervention en condition mini-invasive.

Le but du traitement est de traiter la douleur (rachis et nerfs) et d’éviter l’aggravation (en particulier les lésions des nerfs et de la queue de cheval). La réduction du spondylolisthésis (restauration de l’anatomie normale) n’est pas systématique.

Quels sont les risques et les complications ?

On évoque d’abord les risques généraux liés à toute chirurgie (anesthésie, hématome, infection) qui sont estimés à 2 à 3%. Les risques spécifiques, en particulier les risques neurologiques, paralysie, troubles sphinctériens, sont très rares, et généralement estimés à moins de 1%.

Ces éléments seront discutés avec le chirurgien si une intervention est décidée, avec présentation de la balance bénéfice-risque.

Quels est le suivi postopératoire ?

Tout dépend bien sûr de l’intervention réalisée. L’hospitalisation est généralement de 3 à 5 jours. L’autonomisation est rapide, sous le contrôle des kinés avec un premier lever le jour même ou le lendemain de la chirurgie.

Les premières semaines, il est possible de ressentir des enraidissements ou douleurs postopératoires, généralement contrôlées sans problème par des antalgiques. Il est conseillé de se mobiliser le plus possible sans porter de charges. On estime que les résultats significatifs sont évaluables entre 3 et 6 mois postopératoire, même si des améliorations peut survenir de façon plus précoce. La reprise d’une activité personnelle, sportive et professionnelle totale se fait souvent au cours de la première année.