Hernie discale lombaire
Entraînant sciatique ou cruralgie
Le disque intervertébral est une structure en cartilage qui sert d’amortisseur entre 2 vertèbres. Ce disque peut se détériorer, on parle de maladie dégénérative du disque ou « discopathie ». Il y a plusieurs stades, que l’on peut identifier sur l’imagerie : fissure, protrusion (bombement du disque en arrière), hernie discale (fragment discal faisant saillie vers l’arrière).
Quel en est le mécanisme ?
Au niveau lombaire, il n’y a plus de moelle épinière : elle s’arrête au niveau de la première vertèbre lombaire. Mais on trouve de grosses racines nerveuses, qui font fusionner au niveau de chaque vertèbre pour former les nerfs du membre inférieurs : les plus connus sont le nerf crural (qui innerve la face antérieur et interne du membre) et le nerf sciatique, qui innerve la face latérale et postérieure du membre.
Lorsque le disque se détériore et est porteur d’une hernie discale, le conflit avec les ligaments qui entourent les vertèbres peut provoquer des douleurs lombaires (lombalgies) en mettant ces ligaments vertébraux en tension.
Si la hernie rentre en contact avec un nerf rachidien, elle peut provoquer des anomalies dans le fonctionnement de celui-ci : des douleurs dans le territoire innervé (névralgie sciatique, cruralgie, etc), mais aussi des paralysies ou des troubles de la sensibilité.
Quels en sont les symptômes ?
Beaucoup de personnes sont porteuses de hernies discales sans même le savoir, et sont asymptomatiques.
Si le conflit entre la hernie et le nerf est net, le symptôme le plus fréquent est la douleur sur le trajet du nerf (crural ou sciatique par exemple), douleur qui peut parfois être insupportable. Parfois, il s’agit de simples fourmillements.
Dans les cas compliqués, le patient peut signaler des troubles de la sensibilité de son membre inférieur, et même des paralysies motrices. On peut aussi rapporter des signes sphinctériens.
Ces symptômes sont alors témoins d’une souffrance importante du nerf et nécessitent une prise en charge urgente.
Le médecin cherche toujours à faire la part des choses entre les douleurs de la colonne vertébrale (les lombalgies) et les douleurs du nerf (névralgie sciatique, cruralgie, etc) pour évaluer la prise en charge la plus adaptée.
Quelle imagerie est-elle nécessaire ?
Un scanner lombaire est un bon examen de débrouillage, mais l’examen d’imagerie de référence reste l’IRM (imagerie par résonance magnétique). Cette IRM n’est pas forcément nécessaire en cas de première crise sans signe de gravité, mais est indispensable si la crise perdure et en particulier avant toute consultation de chirurgie.
Quelle est l’approche thérapeutique ?
La grande majorité des sciatiques et cruralgies se soignent par un traitement médical, qui est associe de façon classique les médicaments (anti-inflammatoire et antalgique), le repos et éventuellement des approches de rééducation voire de thérapie manuelle.
Le but de cette approche est de diminuer l'inflammation dans la région du conflit entre le disque et la racine, ce qui survient le plus souvent en quelques semaines.
Si la douleur est plus impactante, le médecin peut décider de réaliser des infiltrations qui sont des injections de cortisone au plus près du conflit entre le disque et la racine, le plus souvent réalisées sous contrôle radiologique.
Quand faut-il opérer ?
Finalement, les indications chirurgicales sont très rares et hors urgence, un chirurgien ne devrait être consulté que lorsque tout le traitement précédent est en échec ou que les récidives sont trop fréquentes.
Les indications chirurgicales classiques urgentes sont :
- Une sciatique/cruralgie paralysante
- Une sciatique/cruralgie hyperalgique (douleur insupportable résistante à la morphine)
- Une compression des nerfs du petit bassin avec des troubles sphinctériens (syndrome de la queue de cheval)
Les autres indications chirurgicales (les plus fréquentes) sont basées sur des douleurs sciatiques qui récidivent de façon trop fréquente, ou des crises qui sont de plus en plus rapprochées et de plus en plus intenses, même en l'absence de déficit.
Le chirurgien prendra en compte les symptômes, l'histoire clinique, vos antécédents et vos activités personnelles et professionnelles, et bien sûr l'analyse du bilan d'imagerie. Vous serez bien sûr partie prenante de la décision finale qui est partagée, après analyse du rapport bénéfice-risque.
Quel est le principe de l’intervention ?
L’intervention dure moins de 30 mn et est réalisée sous anesthésie générale.
Le chirurgien retire la hernie sous microscope opératoire, après avoir dilaté les muscles du dos avec un écarteur tubulaire mini-invasif.
On appelle cette intervention une microdiscectomie (exérèse de la hernie discale sous microscope). Elle peut être réalisée en ambulatoire.
Patiente opérée d'une hernie discale lombaire par discectomie en chirurgie mini-invasive. Cette intervention du docteur Debono, filmée à Toulouse, se déroule de la même façon à Versailles.
Quels sont les risques ou les complications ?
On évoque d’abord les risques généraux liés à toute chirurgie (anesthésie, hématome, infection) qui sont estimés à 2 à 5%.
Les risques spécifiques (en particulier les risques neurologiques, paralysie, troubles sphinctériens) et les brèches de la méninge sont très rares, généralement estimés à moins de 1%.
Les possibilités de récidive sont évaluées à environ 10% en 5 ans.
Ces éléments seront discutés avec le chirurgien si une intervention est décidée, avec présentation de la balance bénéfice-risque.
Quel est le suivi postopératoire ?
L'hospitalisation dure une nuit au maximum, mais beaucoup d’interventions sont réalisées en ambulatoire, en toute sécurité.
Les patients se lèvent quelques heures après l’intervention avec le conseils des kinés.
La douleur liée à la compression du nerf (sciatique ou cruralgie) s’améliore rapidement après la chirurgie. Les lombalgies sont plus lentes à involuer.
Les troubles sensitifs et moteurs (perte de force) peuvent être d’évolution plus prolongée.
La consultation de contrôle à lieu à la 6e semaine postopératoire, et le chirurgie prescrit généralement des séances de rééducation à ce moment pour lutter contre les lombalgies tardives et limiter les récidives.
L’arrêt de travail moyen peut aller de 4 à 8 semaines.